मोटराइज्ड ट्राई-साइकिल के लिए आवेदन करें
प्रार्थी/प्रार्थिनी का नाम
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पिता/पति/अभिभावक का नाम
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प्रार्थी/प्रार्थिनी की जन्म तिथि
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प्रार्थी/प्रार्थिनी की आयु वर्षों में
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लिंग (स्त्री/पुरुष)
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अन्य
पुरुष
स्त्री
पता :-
जनपद:
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तहसील:
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निवासी:
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ग्रामीण विवरण :-
ब्लॉक:
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ग्राम पंचायत:
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गाँव:
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न्याय पंचायत:
डाक घर:
नगरीय विवरण :-
नगर:
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वार्ड:
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मकान नंबर:
गली:
लोकैलिटी:
पूरा पता:
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पिन कोड
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मोबाइल नंबर
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जाति
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GENERAL
OBC
SC
ST
जाति प्रमाण-पत्र का आवेदन क्रमांक
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जाति प्रमाण-पत्र क्रमांक
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(यदि अनु० जाति/अनु० जनजाति के हैं तो सक्षम अधिकारी द्वारा जाति प्रमाण पत्र का क्रमांक अंकित करें व छाया प्रति संलग्न करें)
क्या प्रार्थी/प्रार्थनी अल्पसंख्यक है
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हाँ
नहीं
यदि प्रार्थी/प्रार्थनी का व्यवसाय
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विद्यार्थी
किसान
दुकानदार
व्यापारी
नौकरी (निजी संस्थान)
बेरोजगार
अन्य
प्रार्थी/प्रार्थनी के व्यवसाय का विवरण
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(अ) अध्यन रत कक्षा व पाठ्यक्रम का विवरण
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10TH
12TH
GRADUATION
POST GRADUATION
(ब) संस्था का नाम व पता
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IsRegular
(स)नियमित विद्यार्थी है अथवा नहीं (हाँ/नहीं)
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हाँ
नहीं
प्रार्थी/प्रार्थनी की मासिक आय (
)
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प्रार्थी/प्रार्थनी का आधार कार्ड /यू० डी० आई० डी०
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उत्तर प्रदेश में निवास की अवधि
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सरकार के देय अनुदान के अतिरिक्त धनराशि का स्रोत
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प्रार्थी/प्रार्थनी की दिव्यांगता का प्रतिशत
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अपलोड अनुभाग
1- दिव्यांगता प्रमाण-पत्र
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2- निवास प्रमाण-पत्र
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3- आय प्रमाण-पत्र
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4- आधार कार्ड/अन्य प्रमाण-पत्र
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5- जाति प्रमाण-पत्र
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6- शैक्षिक संस्था द्वारा दिया गया प्रमाण पत्र
(Mandatory Only For Student)
अपनी फोटो अपलोड करें
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अपना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान अपलोड करें
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मैं पुष्टि करता/करती हूं कि इस रूप में मेरे द्वारा दी गई जानकारी सही, पूर्ण और सटीक है।
I confirm that the information given by me in this form is correct, complete and accurate.