मोटराइज्ड ट्राई-साइकिल के लिए आवेदन करें

प्रार्थी/प्रार्थिनी का नाम *
पिता/पति/अभिभावक का नाम *
प्रार्थी/प्रार्थिनी की जन्म तिथि *
प्रार्थी/प्रार्थिनी की आयु वर्षों में *
लिंग (स्त्री/पुरुष) *

पता :-

जनपद:*
तहसील:*
निवासी:*

ग्रामीण विवरण :-

ब्लॉक: *
ग्राम पंचायत: *
गाँव: *
न्याय पंचायत:
डाक घर:

नगरीय विवरण :-

नगर: *
वार्ड:*
मकान नंबर:
गली:
लोकैलिटी:
पूरा पता:*
पिन कोड *
मोबाइल नंबर *
*जाति
जाति प्रमाण-पत्र का आवेदन क्रमांक *
जाति प्रमाण-पत्र क्रमांक *
(यदि अनु० जाति/अनु० जनजाति के हैं तो सक्षम अधिकारी द्वारा जाति प्रमाण पत्र का क्रमांक अंकित करें व छाया प्रति संलग्न करें)
क्या प्रार्थी/प्रार्थनी अल्पसंख्यक है *
हाँ नहीं
यदि प्रार्थी/प्रार्थनी का व्यवसाय *
प्रार्थी/प्रार्थनी के व्यवसाय का विवरण *
(अ) अध्यन रत कक्षा व पाठ्यक्रम का विवरण *
(ब) संस्था का नाम व पता *
IsRegular
(स)नियमित विद्यार्थी है अथवा नहीं (हाँ/नहीं)
* हाँ नहीं
प्रार्थी/प्रार्थनी की मासिक आय () *
प्रार्थी/प्रार्थनी का आधार कार्ड /यू० डी० आई० डी० *
उत्तर प्रदेश में निवास की अवधि *
सरकार के देय अनुदान के अतिरिक्त धनराशि का स्रोत *
प्रार्थी/प्रार्थनी की दिव्यांगता का प्रतिशत *

   अपलोड अनुभाग

1- दिव्यांगता प्रमाण-पत्र *
2- निवास प्रमाण-पत्र *
3- आय प्रमाण-पत्र *
4- आधार कार्ड/अन्य प्रमाण-पत्र *
5- जाति प्रमाण-पत्र *
6- शैक्षिक संस्था द्वारा दिया गया प्रमाण पत्र (Mandatory Only For Student)
अपनी फोटो अपलोड करें *
अपना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान अपलोड करें *